|
Симптоматическое лечение опухолевых изъязвле ний предполагает: 1) лечение основных проявлений язвы: • воспаление, • кровотечение, • неприятный запах; 2) профилактику их развития. В случае выраженной интоксикации с лихорадкой, обильным гнойным отделяемым из язвы, выраженной гиперемией окружающих тканей и болевым синдромом лечение следует начать с антибактериальной и дезин токсикационной терапии. При выборе антибактериаль ных препаратов следует учитывать, что гноеродная и гнилостная флора опухолевых язв, как правило, харак теризуется резистентностью к обычным антибиотикам, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам (или их комбинации) с широким спектром действия (как на грамположительную и грамотрицательную аэробную, так и на анаэробную флору), вводимым па рентерально. Для этой цели могут использоваться це фалоспорины IIIIV поколения (цефтазидим, цефепим) в монорежиме или в комбинации с аминогликозидами, а также препараты с широким спектром активности: тикарциллин+клавулановая кислота, карбапенемы – меропенем или имипенем. Необходимо выполнять посевы из раны для бактери ологического исследования и определения чувстви тельности флоры к антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия должна сочетаться с до статочно активной инфузионной терапией (трансфу зии изотонического раствора натрия хлорида и раство ра глюкозы 10001500 мл/сут). При наличии чувствительности флоры к антибакте риальным препаратам уже через несколько дней лече ния наблюдается улучшение самочувствия, уменьшение признаков интоксикации и отделяемого из язвы. Если речь идет о первичной больной (ранее не получавшей химиотерапии), то это оптимальное время для начала активной противоопухолевой терапии. Это связано с тем, что, к сожалению, полностью элиминировать гно еродную и гнилостную флору из язвы практически не возможно, так как опухоль продолжает расти и изза плохого кровоснабжения постоянно происходит ги бель клеток, которые являются прекрасной средой для развития микроорганизмов. Поэтому вышеуказанный симптоматический эффект практически всегда бывает временным. Однако, как показывает опыт, если с помо щью, например, химиотерапии удается добиться выра женного регресса, то обострения воспалительного про цесса в опухолевой язве не происходит. Больные с опухолевыми язвами требуют постоянно го местного ухода: • очищение язвы от некротических масс, • обработка антисептиками. Очищение язвы от некротизированных тканей про изводится механическими, химическими и ферментны ми методами.Механический метод предполагает удаление из язвы некротических масс с помощью хирургических инст рументов, промывание струей изотонического раство ра натрия хлорида или антисептика и прикладывание на 23 ч салфетки с гипертоническим раствором или присыпание сахарной пудрой, которая действует в дан ном случае как гипертонический раствор. Если язва не очень глубокая, то можно без боязни рекомендовать больной обычный душ, который позволяет также дос таточно эффективно очищать язву. Химический метод основан на использовании 3% раствора водорода пероксида который, интенсивно разлагаясь, выделяет кислород с образованием пены и одновременно удаляет некротизированные ткани. С этой же целью может также использоваться 0,10,5% раствор калия перманганата. Ферментный метод основан на использовании проте олитических ферментов (химотрипсин кристаллический, химопсин), которые разрушают некротизированные тка ни и очищают язву. Для этого рекомендуется 2550 мг хи мопсина растворить в 1050 мл 0,25% раствора новокаи на и прикрывать язвенную поверхность на несколько часов салфеткой, смоченной раствором фермента. Эти три метода удаления некротических масс следу ет чередовать или применять одновременно постоян но или до полного очищения язвенной поверхности. На втором этапе, после удаления участков некроза и очищения язвы от отделяемого, необходима обработка язвенной поверхности антибактериальными препара тами. Для этой цели предлагается использовать антиби отики, однако это не всегда бывает эффективно, так как они легко могут инактивироваться белками. Большин ство врачей рекомендуют использовать различные ан тисептические растворы (0,050,1% хлоргексидина, 2 4% борной кислоты, 0,050,1% этакринида лактата, 0,02% фурациллина, 1% иодинола, 1% спиртового хлорофил липта). Антисептики необходимо чередовать изза “привыкания” к ним флоры. Крайне нежелательно ис пользовать мазевые составы до полной очистки язвы, так как мазь, создавая пленку, нарушает дренаж отделя емого из раны. Большой популярностью у практических врачей пользуются также различные присыпки, которые быва ют достаточно эффективными. Присыпки, как прави ло, включают несколько антибактериальных препара тов и сорбирующие вещества. В качестве примера можно привести прописи нескольких присыпок: рецепты!!
Rp.: Ac. borici 10,0 Ac. salicylici 5,0 Zinci oxydati 25,0 Talci puri 50,0 M.f. pulv. D.S. Присыпка
Rp.: Dermatoli 10,0 Zinci oxydati 20,0 Talci puri 30,0 M.f. pulv. D.S. Присыпка
Rp.: Laevomycetini 10,0 Ac. borici 10,0 Xeroformii 30,0 Glucosae ad 100,0 M.f. pulv. D.S. Присыпка
Присыпки наносятся на марлю и прикладываются к 56 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ №2 (июнь) 2000 В. М. Моисеенко, О. Н. Волков Practical oncology опухолевой язве после удаления некротизированных тканей и обработки её антисептиками. Перевязка завершается закрытием язвы нескольки ми слоями стерильной марли или детскими подгузни ками (в случае обильного отделяемого). Они прекрас но впитывают отделяемое из язвы. Могут использоваться также так называемые влажновысыха ющие повязки с антисептиком. Время следующей перевязки зависит от количества раневого отделяемого. При этом перевязка должна про изводиться не менее 12 раз в сутки. Кровотечение, помимо воспаления, является важ нейшей проблемой симптоматического лечения этих больных. Кожа передней грудной стенки и молочная железа достаточно хорошо васкуляризированные зоны, и нам известны случаи фатальных кровотечений из опухолевых язв. Кроме того, немалой проблемой является анемия, которая усугубляет тяжесть состояния и требует иногда гемотрансфузий. Последние, как пра вило, невозможны в наших условиях амбулаторно, а к госпитализации подобных больных, к сожалению, от носятся негативно. Поэтому основные усилия практи ческих онкологов должны быть направлены на профи лактику анемии у больных с кровотечением из опухолевой язвы. Небольшие венозные и капиллярные кровотечения могут легко останавливаться раствором водорода пе роксида, давящей повязкой и/или гемостатической губ кой. При более интенсивных, повторяющихся кровоте чениях рекомендуется выполнение санитарной мастэктомии, даже если имеются метастатические оча ги другой локализации. С целью уменьшения травматизации легкокровото чащих изъязвлений больной рекомендуют избегать физического раздражения этой области (давление, трение), температурных колебаний и химических раз дражителей (пот, отделяемое из язвы, раздражающие препараты). С целью профилактики железодефицитных состоя ний целесообразно использовать поливитаминные комплексы с добавками, необходимыми для полноцен ного кроветворения (фероглобинВ12 , ферретаб, фер ринат) или препараты железа (сульфат железа + аскор биновая кислота, гемофер пролонгатум 1 драже ґ 1 раз в день натощак; феррум лек 24 мл внутримышечно в течение 10 дней).
Другой важной проблемой является неприятный за пах, который обычно сопровождает образование опу холевой язвы. Причем интенсивность запаха может быть такой, что находиться с больной в одном помеще нии очень тяжело. Как уже указывалось, нередко это яв ляется причиной того, что такие больные избегают об щения и самоизолируются. Появление запаха связано с особенностями микро флоры опухолевых язв, которые плохо аэрируются и содержат большое количество некротических тканей. Опухолевая язва, помимо гноеродной флоры, содержит некоторые возбудители гнилостной инфекции. Среди них могут быть: Bac. subtilis, Bac. mesentericus, Proteus vulgaris и другие. Они вегетируют в каждой гноящейся ране, не нарушая течения раневого процесса и даже способствуя освобождению раны от погибших тканей. Однако в условиях опухолевой язвы с плохой аэрацией и обилием некротизированных тканей, а также снижен ными иммунными возможностями организма у онко логической больной эти микробы могут проявлять и патогенные свойства. Белковые молекулы в аэробных условиях подверга ются глубокому распаду с образованием множества промежуточных и конечных продуктов. В анаэробных условиях, напротив, образуется меньше продуктов гни ения, но они более токсичны. Появление гнилостного запаха обусловлено жизнедеятельностью гнилостных микроорганизмов, которые разрушают серу, содержа щуюся в белках, до сероводорода и веществ меркапта нового ряда. Для уменьшения запаха рекомендуется: • частые перевязки с удалением некротизированных тканей и противовоспалительными мероприятиями; • периодически после перевязки на 1520 мин язву закрывать слоем марли, на которую наносятся молоч нокислые пищевые продукты (ацидофиллин, кефир, йогурт). При этом в язву попадают молочнокислые бак терии вместе с продуктами жизнедеятельности, облада ющими бактерицидными и бактериостатическими свойствами; • орошение язвы хлорофиллиптом; • использовать в помещениях освежители воздуха и емкости, заполненные слоем активированного угля. Проведение подобной симптоматической терапии, как правило, бывает достаточно эффективным, по край ней мере, позволяет несколько улучшить качество жиз ни больной и помогает ей справляться с создавшимся положение
_________________ Очень много людей пропадает без вести при переходе от слов к делу.
Последний раз редактировалось Привет 17-12, 19:37, всего редактировалось 1 раз.
|